Методы лечения ИБС: коронарная ангиопластика
Коронарная ангиопластика — инвазивный способ лечения ИБС, направленный на восстановление суженного просвета коронарной артерии различными механическими устройствами, доставляемыми путем чрескожной пункции и катетеризации артериального русла. Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией более эффективна в устранении стенокардии и эпизодов ишемии миокарда.
Кандидатами для проведения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются больные со стенокардией, у которых отсутствует достаточный эффект от медикаментозной терапии либо получены объективные признаки ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб на фоне приема препаратов либо отсутствует возможность адекватной терапии из-за непереносимости отдельных лекарств.
В настоящее время для выполнения коронарной ангиопластики в Израиле имеется широкий спектр устройств и инструментов:
- баллонные катетеры для проведения баллонной ангиопластики;
- атерэктомические катетеры;
- ротаблаторы для проведения мелкодисперсной ротационной абляции;
- лазер-баллоны для лазерной абляции;
- стенты для эндопротезирования коронарных артерий.
Основным методом коронарной ангиопластики является баллонная ангиопластика. Остальные методы имеют ограниченное применение по специальным показаниям. Для определения показаний к коронарной ангиопластике должны учитываться тяжесть клинических проявлений ИБС, выраженность функциональных тестов степени ишемии миокарда, состояние сократительной функции левого желудочка и анатомическая характеристика поражения коронарного русла.
Клинически показанием для реваскуляризации миокарда являются все формы ишемической болезни сердца: стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда (ОИМ).
При стабильной стенокардии показанием для коронарной ангиопластики:
- состояние, при котором медикаментозное лечение не позволяет добиться стойкого избавления от болей;
- положительный ишемический тест при нагрузочной пробе на фоне адекватной медикаментозной терапии;
- выявление зоны гипокинезии миокарда в бассейне пораженной коронарной артерии при отсутствии ОИМ в анамнезе.
Выбор метода реваскуляризации миокарда (эндоваскулярная операция или АКШ) основывается на морфологических особенностях поражения коронарных артерий, выявленных при КВГ. Анатомическим субстратом ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий с сужением просвета до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть компенсировано механизмами регуляции коронарного кровотока.
Обычно при этом сужение достигает 70% площади сечения просвета сосуда (гемодинамически значимый стеноз). Принципиально эндоваскулярному вмешательству подлежат коронарные артерии достаточно большого диаметра — более 2 мм.
Как правило, это эпикардиальные артерии, кровоснабжающие большие по объему участки миокарда. Локализация, характер и распространенность поражения предопределяют успех и риск предполагаемой коронарной ангиопластики.
Непосредственные приемлемые результаты выполнения коронарной ангиопластики в Израиле:
- диаметр остаточного сужения менее 40%. оцененный визуально в двух проекциях;
- отсутствие вызванных ангиопластикой признаков диссекции стенки сосуда (разрыв интимы). Чем лучше ангиографический результат коронарной ангиопластики, чем меньше остаточный стеноз артерии, тем дольше сохраняется клинический эффект вмешательства.
- Осложнениями коронарной ангиопластики, возникающими сразу после ее проведения, являются:
- Спазм коронарных артерий. Различной степени выраженности он возникает почти в половине случаев ангиопластики. Чаще всего спазм купируется селективным введением нитратов или антагонистов кальция.
- Отсутствие возобновления кровотока. Это выявляемое ангиографически стойкое падение кровотока в бассейне венечной артерии и ее ветвей, возникающее сразу после успешного восстановления просвета сосуда. При этом не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза.
- Диссекция и острая окклюзия венечной артерии. Развивается это осложнение в 4—11% случаев.
- Перфорация стенки коронарной артерии. Чаще всего происходит при проведении ангиопластики в области изгибов венечных артерий, бифуркации, а также при их извилистости. Это осложнение развивается приблизительно в 0,1% случаев.
Подавляющее большинство осложнений коронарной ангиопластики удается успешно лечить в Израиле эндоваскулярными катетерными способами.
